Filosofía de la epidemiología: certezas e incertidumbres ante la COVID-19

Filosofía de la epidemiología

Entre los filósofos de la ciencia y la tecnología, la medicina ha recibido relativamente menos atención que otras disciplinas y, dentro de ésta, la epidemiología ha sido la gran olvidada. Esto ha dejado a los epidemiólogos al albur de interpretaciones popperianas de su saber, con disputas productivas pero limitadas acerca de si esta ciencia procede del modo prescrito por Popper (proponiendo hipótesis teóricas y lanzándolas a la realidad para su contraste) o más bien inductivamente (obteniendo teorías a partir de la generalización de observaciones particulares). Ambas alternativas comparten el objetivo común de dar cuenta de cómo se forman las teorías epidemiológicas. Este enfoque, aunque útil en determinadas condiciones, plantea dos problemas.

1. El primer problema es que hay muchos tipos de teorías en epidemiología y no todas requieren los mismos métodos. Es más: no todas las teorías relevantes para la epidemiología son estrictamente epidemiológicas. En concreto, los epidemiólogos se han interesado tradicionalmente por las teorías causales, entendiendo por esto principalmente la identificación del patógeno que causa la enfermedad.^{1} Desde el descubrimiento de los microbios por parte de Louis Pasteur y desde el aislamiento del bacilo de la tuberculosis por parte de Robert Koch, se desterraron teorías existentes sobre las enfermedades contagiosas (los astros, el pecado, los miasmas) en favor de teorías deterministas según las cuales un patógeno (virus o bacteria) es el causante de una enfermedad. Las teorías causales consistirían en identificar dicho patógeno.

Los manuales de epidemiología, sin embargo, añaden que esta visión determinista prevaleció desde mediados del siglo XIX hasta mediados del XX, cuando fue abandonada por la búsqueda de causas concomitantes y por la determinación estadística de los factores de riesgo de una población x a contraer una enfermedad.^{2} Pero esto es tanto como una declaración de independencia de la perspectiva microbiológica y, más tarde, genética y biomolecular.

Los patógenos (etimológicamente: origen de la enfermedad), en tanto agentes causales de la enfermedad en el organismo, son abordados por la biología molecular desde el punto de vista de su material genético y su interacción parasitaria con el de las células del organismo receptor. Este punto de vista ha de ser sin duda tenido en cuenta por los epidemiólogos, pero no agota la escala de la epidemiología, que es la de las poblaciones y sus cocientes de riesgo.

La epidemiología, en tanto medicina social o comunitaria, se separa en este punto también de la medicina por antonomasia, dedicada al cuerpo individual.^{3} Dado que la medicina social acapara más de un tercio de las publicaciones de investigación en revistas de medicina, sería excesivo negarle su carácter médico, y más bien habría que tratar de coordinar estas dos acepciones distintas de las llamadas ciencias médicas. De estas líneas divisorias ya advertía en 1935 el bacteriólogo y serólogo metido a filósofo e historiador Ludwig Fleck: desde el punto de vista de la medicina individual, no hay enfermedades sino enfermos; y desde el punto de vista epidemiológico, la presencia del patógeno no garantiza la enfermedad (los famosos casos asintomáticos, que Fleck identificaba para la sífilis y que hicieron famosa a María la tifoidea, una ciudadana norteamericana que infectó durante años a las familias para las que cocinó).^{4}

Podría ensayarse una distinción de estos tres planos (biológico, médico, epidemiológico) que fuera relevante para mapear las diferencias entre teorías causales apelando a la teoría de la causalidad ofrecida por Gustavo Bueno: más que una relación binaria entre una causa a y un efecto b, la causalidad habría de verse como la transformación de (parte de) un esquema material de identidad H (un sustrato corruptible, sea éste un cuerpo o una totalidad de cuerpos; H, de hyle, subraya el carácter material del esquema). Es decir, una relación trimembre entre una entidad H sujeta a cambio, un determinante causal, y un efecto (la transformación parcial del esquema H). Esta entidad H, ese algo cambiante, puede ser una célula, un organismo animal, o una población (por ejemplo, los fumadores blancos obesos de Centroeuropa). El caso más citado en los manuales de la irreductibilidad de la epidemiología a la microbiología es la detección por parte de John Snow, de acuerdo a encuestas de tipo sociológico-geográfico, del foco de una infección de cólera en Londres en 1854, unos 30 años antes de que consiguiera aislarse el bacilo “Vibrio cholerae”.

Históricamente, las relaciones entre estas disciplinas han ido otorgando más peso relativo a unas frente a otras, pero desde luego fue la teoría celular y el descubrimiento de los microbios (primero bacterias y después virus) lo que marcó el cambio a lo que Fleck llamaría el actual “estilo de pensamiento” y Kuhn, siguiendo en parte su estela, llamaría el actual paradigma virológico. El descubrimiento de las bacterias y (después) de los virus puso sobre la mesa el problema del diagnóstico retrospectivo: la reconstrucción desde la microbiología de multitud de episodios históricos previamente explicados desde otros parámetros.

Esta tarea no estaba exenta de complicaciones técnicas.^{5} Pero también destapa un problema filosófico que reúne filosofía de la epidemiología y ontología. Bruno Latour lo expresó con la fórmula provocativa “¿existían los microbios antes de Pasteur?”.^{6} Si tomamos en serio las críticas al realismo ingenuo o adecuacionismo isomórfico (según el cual, las ciencias consisten en representar lo más fielmente posible la realidad, no podremos decir que antes de la teoría celular y la microbiología existieran los microbios, al menos no en la misma forma en que les da Pasteur en sus cultivos. Esta es la respuesta del propio Latour, quien sin embargo corta la argumentación ambiguamente antes de abrazar el idealismo o el teoreticismo constructivista radical que supondría negar la existencia a los microbios antes de su descubrimiento.

Desde el punto de vista de la teoría del cierre categorial, hay que insistir en que el transformacionismo no es un constructivismo radical. Sin duda, los microbios tienen una realidad previa antes de su descubrimiento por la microbiología y ésta realidad conforma y determina de modo decisivo la escala de esta ciencia. Pero es también cierto que no tenemos acceso directo inmediato y absolutoa esa realidad previa,siempre filtrada y distorsionada tanto por nuestros órganos perceptivos como por las operaciones, instrumentos y signos que también conforman el campo de la microbiología. Los términos del campo, los microbios, se aíslan tras una serie de preparaciones y transformaciones en las que las operaciones humanas tienen un papel clave. Pero estas transformaciones lo son de esa realidad previa e independiente de los seres humanos, que queda por tanto incorporada en la ciencia.

En palabras de Gustavo Bueno: “el materialismo gnoseológico tiene, sin embargo, que dar un paso más [respecto al de subrayar el papel de los aparatos y las operaciones prácticas frente a la tradicional atención prioritaria a las teorías], a saber, el paso que consiste en incorporar a los propios “objetos reales” en el cuerpo de la ciencia. Como si dijéramos: son los propios astros reales (y no sus nombres, imágenes o conceptos), en sus relaciones mutuas, los que forman parte, de algún modo, de la astronomía…”.^{7}

Esto es lo que explica que, en los casos en que se llegue a resultados científicamente verdaderos, las operaciones de los científicos quedan neutralizadas, segregadas o eliminadas de los resultados. La verdad de las ciencias consiste en presentar relaciones verdaderas entre las cosas mismas (no dadas de modo absoluto: sería pretencioso suponer que la ciencia microbiológica agota completamente los objetos de su campo). En el caso de la microbiología, esto es lo que legitima el diagnóstico retrospectivo (con todas las precauciones técnicas que sean necesarias en cada caso).

Por tanto, para evitar el constructivismo radical propio del relativismo gnoseológico, el lema ontológico de la teoría del cierre categorial (“tantas categorías como ciencias”) ha de entenderse sin perder de vista que los campos científicos son roturados evolutiva e históricamente por unas técnicas que a su vez ya se ajustan a unas legalidades determinantes independientes de los seres humanos, que son en parte las que imponen la racionalidad y convenienciade unas reglas operatorias sobre otras. La realidad se impone. El hierro se trabaja como el hierro pide que se le trabaje.^{8}

2. El segundo problema de bascular la discusión hacia el problema de cómo se forjan las teorías es que no está justificado pensar que la epidemiología consista primordialmente en elaborar teorías. Es ésta una disciplina eminentemente práctica, orientada a producir políticas públicas de prevención y manejo de epidemias que muchas veces se guían más por correlaciones estadísticas que por comprensión de los mecanismos internos de determinados procesos.^{9} La aproximación por ensayo/error es la que permite que el círculo de estas correlaciones vaya ampliándose, de modo que el campo de la epidemiología es amorfo y expansivo, y va incorporando contenidos propios de la sociología, la economía y otras ciencias humanas a la hora de establecer factores de riesgo: nivel de ingresos, horas de consumo de Internet, tipo de gobierno, hábitos de ejercicio y de interacción social, etc. Parece que, al margen de la unidad temática, la unidad de la epidemiología como disciplina descansa mayormente en las metodologías empleadas. Pero tampoco aquí hay una homogeneidad clara.

Los modelos realizados por simulación por ordenador permiten jugar con variables muy distintas en las que las predicciones sobre el comportamiento de una determinada población es clave en los resultados de los cálculos estadísticos. Del mismo modo que otras ciencias (como la demografía) la epidemiología combina constantemente metodologías propias de las ciencias humanas (en las que las operaciones de los sujetos humanos son parte del campo) con metodologías propias de las llamadas ciencias naturales (en las que las operaciones de los sujetos humanos, por ejemplo los científicos, quedan neutralizadas). Estas oscilaciones por cierto hacen difícil mantener tajantemente la propia distinción entre ciencias humanas y ciencias naturales.^{10} En ocasiones, la cientificidad que reviste a la epidemiología parece tomarla prestada de la ciencia estadística, que sin embargo para que su aplicación sea relevante tiene que amoldarse a los términos propios del campo heterogéneo de las enfermedades.

Certezas e incertidumbres frente a la COVID-19

Para entender el papel de la ciencia epidemiológica ante la enfermedad COVID-19, hay que sumar a las limitaciones y rugosidades de su campo las muchas incertidumbres que han rodeado a esta pandemia, algunas por razón del efecto sorpresa y otras que todavía siguen vigentes.

Todavía no se ha determinado con seguridad el foco ni la fecha exacta del origen (ni de los primeros contagios en Europa); la ratio contagios/muertes está continuamente sujeta a revisión según la disponibilidad de datos fiables y su interpretación, el porcentaje de asintomáticos y cómo este varía según grupos de edad, sexo y otras variables no está totalmente definido.^{11}

Lo que sí se sabe es que las tasas de contagio y su incidencia sanitaria en una sociedad determinada dependerán de multitud de factores, que van desde los demográficos (edad media) a los geográficos (densidad de núcleos urbanos, condiciones climáticas) pasando por los económicos (acceso a equipos de protección individual, a pruebas médicas, número de camas, etc.). Esto nos pone ante uno de los mayores retos interpuestos a la llamada Medicina Basada en la Evidencia (mejor dicho, en las pruebas o los hechos): la extrapolación.^{12} Lo que es cierto para un estudio realizado en determinadas condiciones no tiene por qué serlo para otras.

En estas circunstancias, no se pueden esperar de la ciencia epidemiológica dictámenes incontrovertibles y universales sobre políticas de salud pública o medidas ante una pandemia como la actual. Esto no es una llamada al escepticismo. Desde enero de 2020 se sabía lo suficiente acerca del peligro como para que aquellos países con personal cualificado y organizado tomaran medidas que, en algunos casos, fueron muy efectivas en el control de la expansión del virus.^{13} Cierre selectivo de fronteras, mediciones de temperatura en aeropuertos, acopio de material de protección sanitario, pruebas a poblaciones de riesgo, confinamientos selectivos, prohibición de grandes aglomeraciones, recomendaciones de protocolos de higiene rigurosos entre la población… aunque no todas estas medidas y otras asociadas son universalmente efectivas, la aplicación de al menos algunas de ellas ha supuesto en ocasiones un gran ahorro en vidas humanas e impacto económico.

Sin embargo, la decisión de tomar estas medidas y el modo de hacerlo no fue ya cuestión epidemiológica sino propiamente política. Exigían, por ejemplo, calcular la reacción de las poblaciones, los pesos relativos de aliados y detractores políticos, o los costos económicos (con las consiguientes muertes asociadas: la dicotomía entre vidas y economía es un falso dilema de naturaleza ideológica, y su identificación con la divisoria catolicismo / protestantismo añade a esa falsedad ideológica un desajuste total con las reacciones, declaraciones reales y medidas políticas de los diferentes mandatarios responsables).

La pandemia COVID-19 nos pone por tanto ante problemas relacionados con el mantenimiento de los individuos corpóreos (bioética), de los grupos (biomoral) y de los Estados (biopolítica) en una humanidad en constante crecimiento y conectada víricamente.

El material a analizar es enorme, pero aquí quiero limitarme a la polémica en torno al papel de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que ha sido señalada como órgano inoperante en el freno de la enfermedad, cuando no culpable de su expansión. El interés de esta polémica es que envuelve la supuesta oposición globalismo / nacionalismo, que al parecer la actual pandemia estaría exacerbando. Mientras los detractores de la OMS se alinean con el anti-globalismo, los defensores lo hacen con el globalismo, defendiendo incluso un mundo post-westfaliano en el que la soberanía ha sido tomada por los organismos transnacionales.^{14}

Ambos bandos tienen razón, y por tanto ambos están equivocados. La OMS no está al servicio de ningún Estado-nación concreto y, desde la epidemia del SARS en el 2003, ha sido capaz de forzar a potencias mundiales a compartir datos estandarizados y por tanto ha sido clave en la prevención y manejo de enfermedades contagiosas globales (al margen de sus errores puntuales o sistemáticos). Pero tanto su funcionamiento como el modo de implementar sus recomendaciones en sistemas de salud pública dependen de Estados soberanos, las decisiones de cuyos mandatarios inciden directamente en la vida, movimientos y salud de sus ciudadanos.

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{1} José R. Banegas, Fernando Rodríguez Artalejo y Juan del Rey Calero, “Popper y el problema de la inducción en epidemiología”, Rev. Esp. Salud Pública, 2000, 74: 327-339.

{2} Un análisis de los orígenes de la estadística inferencial usada para estos fines puede encontrarse en Carlos Madrid Casado, Fisher: la estadística, entre la matemática y la experiencia (Cayfosa: RBA, 2014).

{3} Gustavo Bueno definía la medicina por el objetivo práctico de transformar el cuerpo enfermo en sano (la medicina preventiva trataría de mantener sano al sano), y por tanto la consideraba la disciplina ética por excelencia; Gustavo Bueno, ¿Qué es la bioética? (Oviedo: Pentalfa, 2001); Gustavo Bueno, “La ‘Ciencia enferemera’ desde la TCC”, El Catoblepas, 117 (2011): 2.

{4} Ludwig Fleck, La génesis y el desarrollo de un hecho científico (Madrid: Alianza Editoria, 1986 [1935]); en esta clase trato de conectar a Fleck con cuestiones más amplias de historia y filosofía de la ciencia y de la epidemiología: https://www.youtube.com/watch?v=kjsNRgLcTwc&t=1316s

{5} Jon Arrizabalaga, “La identidad de la peste en la Europa del Antiguo Régimen”, en Flocel Sabaté i Curull (ed.), L’assistència a l’edat mitjana (Barcelona, 2017): 169-182.

{6} Bruno Latour, La esperanza de Pandora. Ensayos sobre la realidad de los estudios de la ciencia (Barcelona: Gedisa, 2001): 174-207; en esta clase discuto más a fondo esta idea: https://www.youtube.com/watch?v=XZ0P-tNaGZc&t=157s

{7} Gustavo Bueno, ¿Qué es la ciencia? (Oviedo: Pentalfa, 1995); la misma cita está en las páginas 101 y 102 del volumen 1 de la Teoría del Cierre Categorial (Oviedo: Pentalfa, 1992).

{8} Esto nos pone ante un problema abierto dentro del sistema del materialismo filosófico de Gustavo Bueno: el de las continuidades entre la idea de materia ontológico general (M) y el mundo antrópico o zootrópico (Mi) dado a escala de los seres vivos totalizada por el Ego trascendental (E). No es este el lugar de discutirlo y el lector podrá encontrar una formulación más extensa en Javier Pérez Jara, “Principios y problemas abiertos del materialismo discontinuista”, Studia Iberica et Americana (SIBA), 3 (2016): 165-190. Brevemente: si es cierto que las categorías gnoseológicas se ajustan de algún modo a los materiales de partida (y esto acercaría el circularismo gnoseológico a ciertas formas no ingenuas de adecuacionismo no isomórfico), entonces podemos decir que M resuena en Mi; digámoslo con el propio Bueno: “El principio de simploké, al prohibirnos ver a la materia ontológico general como unidad de conjunto, nos obliga a verla como un conjunto de corrientes diversas e irreductibles algunas de las cuales han debido confluir para dar lugar a la conformación del mundo. Un mundo en el que, sin embargo, apreciamos, como si fueran indicios de fracturas más profundas, esas líneas divisorias (“punteadas”) de círculos de objetos que llamamos categorías.” (Teoría del Cierre Categorial, p. 568).

{9} Alex Broadbent, Philosophy of Epidemiology (Palgrave Macmillan, 2013). En este sentido se ha comparado la epidemiología con otras ciencias del diseño, como la ingeniería: Anna Estany y Ángel Pujol, Filosofía de la epidemiología social (CSIC, 2016).

{10} Bueno, Teoría del Cierre Categorial, 207.

{11} La literatura es enorme y está siendo constantemente actualizada y revisada. Puede encontrarse un seguimiento resumido de los datos e interpretaciones producidos entre marzo y abril de 2020 en las conferencias (subtituladas) del médico John Ioannidis, famoso por sus críticas a la fiabilidad de las publicaciones médicas: https://www.youtube.com/watch?v=cwPqmLoZA4s ; sobre las incertidumbres relativas a las estaciones del año y su papel tanto en las gripes como en la tasa de contagio del virus SARS-COV-2, puede verse Sarah Cobey, “Modeling infectious disease dynamics”, Science, 368, 6492 (15 mayo 2020): 713-714.

{12} Nancy Cartwright, The Dappled World. A Study of the Boundaries of Science (Cambridge University Press, 1999); Nancy Cartwright y Jeremy Hardie, Evidence-Based Policy. A Practical Right to Doing it Better (Oxford University Press, 2012); David Serantes Gómez, “Influencia de los determinantes sociales de salud en la validez externa de los estudios clínicos comparativos”, TFM, Universidad Complutense de Madrid, 2020.

{13} Chen Wang et al. “A novel coronavirus outbreak of global health concern”, Lancet, 395, 10223 (24 enero 2020): 470-473.

{14} David P. Fidler, “SARS: Political Pathology of the First Post-Westphalian Pathogen”, en Learning from SARS (Washington, DC: The National Academies Press, Institute of Medicine, 2004).

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